Інфекціоністка Ольга Голубовська: "Років п’ять нам доведеться з ковідом пожити"

Ольга Анатоліївна очолює кафедру інфекційних хвороб медуніверситету ім. Богомольця, але з початком пандемії більшість часу проводить в Олександрівській лікарні з хворими на COVID-19 і входить до робочої групи МОЗ із розробки протоколів лікування хворих на корона вірус.

Про нові реалії життя з новим вірусом, який змінив наше життя, найвідоміша інфекціоніста країни розповіла у програмі "Вечір із Миколою Княжицьким", повідомляє "Еспресо.Захід".

Ольго Анатоліївно, ви - лікар з найбільшим досвідом лікування коронавірусу. Маєте і власний досвід, який, слава Богу, добре закінчився. Коли перехворіли особисто, ви так собі уявляли цю хворобу?

Знаєте, найцікавіше, що коли я захворіла, - а хвороба у мене починалася зразу з дуже високої температури тіла, втрати свідомості, - мені було реально погано. І цікаво: навколо мене повно колег-лікарів і ніхто не може запропонувати мені лікування, бо всі вважають, що в цьому я краще розбираюсь. Я тільки на третій день зрозуміла, що мені треба змінити схему терапії, додати противірусні препарати. Що я й зробила. Відтак мені зразу стало легше. Я десь і розуміла завдяки нашим пацієнтам, що хвороба отак починається непомітно, перший тиждень минає так тихо, хоча в декого буває і бурхливий перебіг.

Як правило, інфекціоністи, лікарі, інтерни зазвичай хворіють інфекційними хворобами. У них немає імунітету. Тому я знаю цю свою особливість, я так реагую на інфекційні агенти. Тому була готова до коронавірусу. Не готова була до власного нерозуміння, як це лікувати.

Це, мабуть, така психологічна ситуація. Плюс - ви були не у найкращій формі. Кажуть, що коронавірус також впливає і на нервову систему… Чи зараз перебіг захворювання відрізняється від того, як вірус починався рік тому? Він мутує? Ви бачите це?

Так! Я писала про це у себе на фейсбуці. Клінічна картина коронавірусу змінилася за рік разів три, помітно дуже. У нас помітний ріст захворюваності відсотків на 70%, причому іншої хвороби абсолютно, яка по-іншому протікає, має інші лабораторні критерії важкості, має іншу тривалість перебігу.

Довше зараз триває коронавірус?

Так! Крім того, в людей зараз інша відповідь на терапію. Я навіть нарікала: досить того, що сам мучишся, мусиш читати море нової літератури, ми навчили велику кількість лікарів, зробили повно лекцій, майстер-класів, а тепер треба перевчитися самій і перевчати інших. Це дуже своєрідне захворювання, ми ніколи з таким не зустрічалися, ніколи!

 У нас 71 % людей вірить, що вірус штучний, вийшов з лабораторії. Як ви відчуваєте як інфекціоніст?

Я спілкувалася з багатьма ключовими людьми у світі і поділяю точку зору, озвучену главою CDC у США Люк Монтеньє (першовідкривач ВІЛ) про структуру вірусу. Що він був створений у лабораторії із двох природних вірусів. Тому що де китайські кажани, а де індонезійські пангаліни! Питання: як вірус потрапив у популяцію? Вважають, що те, що ці віруси зустрілися - це випадковість. Так кажуть фахівці. Десь там продавали пангалінів на ринку, і поруч продавали кажанів. Мені здається, ця версія найбільш ймовірна. Але ще побачимо. Я думаю, що багато речей ми або не дізнаємося ніколи, або дізнаємося через багато-багато років.

У нас тут був пік, потім був спад і зараз знову пік. Чому так відбувається?

Ви самі щойно відстежили особливості клінічного перебігу. Ще до того, як у нас знайшли британські штами, я не витримала і написала, що такі помітні речі в клінічному перебігу не можуть бути викликані лише процесами адаптації мікро- і макроорганізмів.  Найбільш імовірно, що ми маємо справу з сильнішим штамом, небезпечнішим. Так і сталося. Пам'ятаєте, як із Лондона всі масово виїжджали. Казали, що той вірус легше передається. Але це невідомо. Зате відомо: саме він і викликає більш важчі форми хвороби, в тому числі резистентні до наших протоколів лікування. Сьогодні наші протоколи лікування, - чесне слово, можу це обґрунтувати у професійному середовищі - одні з кращих у Європі. І все одно ми маємо велику кількість летальних випадків, випадки смертей помолодшали. Такого рік тому не було.

У Польщі більше хворих і більша смертність. Мої друзі звідти кажуть, що у нас краще, бо наших людей посилають здавати кров і наші лікарі дивляться і С-реактивний білок, і показники бактерійної інфекції. У нас краща ситуація, бо в нас краща медицина чи просто не всі хворі потрапляють у статистику?

Однозначно, у нас статистика не відповідає дійсності. З приводу тестування, я не вважаю, що абсолютно всіх треба тестувати. Обґрунтую. Для клініцистів це взагалі не має ніякого значення. Нам з колегами тесту не треба, щоб поставити діагноз. Є критерії постановки діагнозу. ВООЗ  влітку змінила критерії випадку хвороби, а це дуже важливо для інфекційних хвороб. Написали, що діагноз може бути поставлений на основі топової клінічної картини, наприклад, втрати нюху (ми зараз у вогнищі поширення інфекції, ми всі повинні вважати себе потенційно інфікованими) і характерної рентгенологічної картини. Все!  Відправляти всіх на тести - це колосальне навантаження на лабораторії. Нам зараз треба розвантажувати їх, не допускати скупчення людей в одному місці.

Може, це для того робиться, щоб люди не заражали інших?

Так ось! Найголовніше, що має робити хворий зараз - сидіти вдома і нікуди не виходити, користуватися службами доставки, навіть їжі. Особливо у перші 10-13 днів хвороби, коли він найбільше заразний. От і все! Тому що і ПЛР у 30% випадків може бути хибно-позитивним. Діагноз ні на що не впливає. ПЛР має значення у тих країнах, де проводиться епідеміологічне розслідування. У нас його не проводять. Тому немає ніякого смислу у масовому тестуванні. Зараз я не наполягаю на розслідуванні. У нас немає ресурсів на це. Дійсно, на найбільш ранньому етапі треба, щоб локалізувати перші випадки. А коли все навколо "горить", то вже пізно.

Я розумію, що в нас того робитися не буде, тому від початку наполягала на протоколах. Протокол дуже складний для нас досі, дивний, бо у перший тиждень не потрібно ніяких втручань, ніяких взагалі. За великим рахунком, якщо це не група ризику, якщо клінічна картина дозволяє, ми навіть аналізи рекомендуємо призначати десь з 6-7 дня, бо вони будуть неінформативні.

І ПЛР також?

Як я роблю? Людина захворіла, пропав нюх, всі удома захворіли теж. Якщо людина молода, то сидіть вдома і не виходьте нікуди два тижні. Якщо треба зробити лабораторний моніторинг, то будуть проблеми, бо приватні лабораторії. Це дорогого. Ми госпіталізували людей з групи ризику, щоб "впіймати" ускладнення. А в усьому світі які були рекомендації? Захворіли? Сидіть вдома! Симптоматична терапія - жарознижуючі і таке інше. І лише якщо у вас відчуття браку повітря, тоді людині надаватимуть допомогу. А що таке нестача кисню? В одних вона розвивається, коли сатурація 90, а в інших - коли 75, а до того вони добре почуваються. Це дуже суб’єктивно все.

Треба мати вдома пульсоксиметр?

Так, особливо у тих, хто у групах ризику. Світ зіткнувся зі схожим під час іспанки. У нас зараз пацієнтів стабілізують і вони ще два місяці потребують кисневої підтримки, ми їх не можемо виписати, бо їм треба кисень і вони займають кисневе ліжко. Ніколи не було такої глобальної хвороби за такої кількості народононаселення - сім мільярдів людей на планеті! Подивіться, жодна країна не демонструє якісних підходів, за винятком кількох з напівдиктаторськими режимами, де є сильні інституції. Там вдається побороти спалахи. От у Китаї - поодинокі спалахи і їх тут же загнали у жорстокі рамки. У них зараз хворих нема, як і в Сингапурі. Нічого не змінилося з часів Середньовіччя: спеціальних ліків нема, лише вакцинація, профілактика і обірвані соціальні зв’язки, щоб не дати збуднику поширюватись. Штами змінюються, вони умудряються заховатися від поствакинального імунітету. Є дані, що вже тварини заражаються. Чому норок знищили? Бо він і до них добрався! Норки можуть заразитися від людини і передати людині!

Скільки часу це ще триватиме? Ви можете сказати?

Чесно кажучи, років п’ять нам доведеться з ковідом пожити. Може бути, що перші два роки будуть найважчими, але потім, якщо не станеться ще якась мутація, ситуація ослабне. Але зараз жодні прогнози не збуваються, бо вірус дуже непередбачуваний. Єдине, що ми можемо робити - можемо організувати надання меддопомоги найближчим часом, щоб рятувати людей.

Кажуть, вже є новіші апарати, які краще насичують повітря киснем, ніж кисневі концентратори. В Україні їх вистачає?

У нас всі закуповували ШВЛ. Я за них. Але завдяки протоколам ми не доводимо до цього. У США, розвинених країнах, є апарати, які подають високопотоковий кисень. У нас з ними проблема, на жаль. Коли я прийшла працювати 30 років тому в інфекційну лікарню, то були вбиті будівлі лікарень, все обдерте… Ви розумієте: такі дуже соціальні хвороби. Медицину фінансували за залишковим принципом. Але в ті часи до кожного ліжка був проведений кисень непомітною мідною трубочкою. Попри ці обшарпані стіни! Коли поступали пацієнти з пневмоніями, ми давали їм подихати киснем. Куди це все ділося? Повиривали з корінням! Не можна так ставитися до медицини! Ми, інфекціоністи, все це бачили.

У 90-х у нас безпрецедентний спалах дифтерії, ми потрапили у публікації світових ЗМІ, ВООЗ. А був тільки досвід пострадянських країн, ніде у світі такого не було! То кір у нас. Нам спочатку треба підняти соціальні стандарти, щоб ми перестали бути країною хронічних епідемій, характерних для малорозвинутих країн, а тоді уже розвивати систему надання допомоги. У нас все було розраховане на масовість. Нас зараз рятують ліжкомісця, а якби ще їх не було? Як це робити раціонально? Я розумію, що країна бідна, нема грошей. А, виявляється, є мільярди на дороги, закупівлю обладнання...

А темпи поширення мультирезистентного туберкульозу? Це страшно!  Через рік у нас ще буде складніша ситуація з ним. Зараз дуже легко сплутати туберкульоз легенів з ковідом. Люди з відкритою формою туберкульозу потрапляють у ковідні стаціонари, а потім виявляється, що то зовсім інша хвороба. Ці люди позбавлені нормальної допомоги, бо все зосереджено на ковідних хворих. Взагалі, була би політична воля, то це би було питання національної безпеки - інфекційні хвороби та їх поширення.

Другий раз захворіти можна? Чи ви зустрічали такі випадки?

Так! Можна! Не треба перебільшувати це, але таке є, чітко доказано, з ПЛР, титром антитіл і всім-всім. Я зустрічаюся з тим, що якщо перший раз хворів легко, з нормальним С-реактивним білком, то вдруге у людини утричі піднімаються титри антитіл. Це все ще вивчають. Таких випадків мало, але вони є. У світі треба все чітко доказати, включно з секвенуванням геному, щоб все чітко було зрозуміло.

Хочу поговорити з вами про вакцинацію як з фахівцем. У нас є дві крайнощі. Одні кажуть, що не хочуть чіпів, інші кажуть, що якщо ти проти вакцинацій, то ти проти науки. Я за вакцинацію, але розумію, що можуть бути побічні ефекти. Що робити зараз українцям?

Так, таке може бути. Всі побічні ефекти вказані в інструкції. Зараз така ситуація, що бідні країни практично не вакцинують своїх громадян. Розвинуті країни провадять одну вакцинацію в одну секунду. Оцей дисбаланс в глобальному масштабі - це про цінності. Є закономірності інфекційного процесу. Ми не можемо ні постановами, ні лекціями, ні наказами їх нівелювати.

Я вважаю, що у нас є велика проблема з реєстрацією поствакцинальних ускладнень. Ось в США є система, коли  просто береш телефон і розказуєш, що є таке і таке. У нас просто зареєструвати таке неможливо. Будеш говорити з чиновниками, вони будуть казати, що у нас все є.

Якщо, наприклад, до мене прийшов пацієнт з явною поствакцинальною подією, то моє завдання - повідомити про це відповідні органи, а їх завдання - знайти ту партію. Моя дитина була вакцинована від вітрянки, мені відписали, що ви повинні знайти партію вакцини.

Тобто це про довіру до людей. Зараз людям говорять, що ці речі непов’язані. Але є інструкція, в якій написано, що може бути. Інша річ, що не треба лякатися і підвищену температуру туди ж відносити.

Розумієте, вакцинація - це провокування малої форми хвороби! Людина після вакцинації перехворіла легкою формою хвороби, вона випрацювала імунітет до неї. Це треба пояснювати людям. Знаю людей, які були палкими противниками вакцинації. Але після того, як їм нормально пояснили, вони пішли самі і взяли дітей. Зараз вони пишуть на підтримку вакцини. От у нас завезли обмежену кількість вакцини. Прекрасно, що вибрали персонал лікарень. Але практично всі перехворіли! В них високі титри антитіл. Вони відмовляються не тому, що вакцини не такі, вони просто перехворіли і часто навіть не три місяці тому. Ви їх тестуйте спочатку, а потім осуджуйте у соцмережах! І вакцинуйте групи ризику.

Хто, з вашого досвіду, до них входить?

Це відома інформація - люди з цукровим діабетом, надлишковою масою тіла через ризик тромбозу. Весь світ визнав тромбоз і група спеціалістів написали рекомендації, якщо такі люди захворіють. Людина приходить здорова, дістає тромб. Якщо ви відчуваєте симптоми, то зверніться до лікаря, воно підлягає корекції. Також можна профілактувати цей стан. Медики знають, як це робиться. Поки що нам доведеться використовувати думки експертів, бо більше нічого ми не маємо у своєму розпорядженні.  Тільки тепер з'явилися дослідження про ефективність тих засобів, які ми заклали у протоколи ще у квітні минулого року! Завтра рік, як наш перший протокол підписаний. Методологія ефективності ліків у медицині - це рік для отримання підтвердження. Де ми взяли основу для наших протоколів? У країнах, які рік тому "горіли" - Китай, Італія, Іспанія.

У нас випускалася серія противірусних препаратів, які у мережі називалися фуфломіцинами. Чи з'явилися докази на користь того, що противірусні препарати працюють?

Так! Цікава ситуація з ремдесивіром, який ми так любили і любимо. Сподіваюся, знову буде закупівля цього препарату, особливо для літніх пацієнтів. З ним яка проблема? Він внутрівенний, у наших хворих стан погіршується на другий тиждень хвороби, а, за логікою противірусних препаратів, їх треба приймати з перших днів хвороби. Ми зараз для людей за 80 років призначаємо його з перших днів. Він був у держзакупівлях. З ним цікава ситуація: ВООЗ називає його як неефективний, а FDA визнає його як препарат першої лінії для лікування коронавірусу.

Щоб визначити ефективність препарату, треба ще дивитися дизайн досліджень. Адже перші дослідження проведені на хворих дуже важких і важких форм, які лише госпіталізувалися. На такі дослідження треба рік. Коли людина у критичному стані, вже мало що працює. Завдання усіх клініцистів - не допускати прогресування, обривати цей гіперзапальний процес, тому що легеня згорає. У нас є підходи для цього. У світі сперечаються про лікування кортикостероїдами, є багато думок з цього приводу. Ми взяли польські рекомендації. У нашій клініці лікарі відступали від протоколів і призначали вищі дози у важких хворих, тому вони у них краще працюють. У польських протоколах, румунських саме високі дози! Я вважаю, що це лікування коронавірусу - це вершина персоналізованої медицини. Ми настільки індивідуально підходимо до розуміння, які ліки призначати хворому, кому, які ліки, що враховуємо навіть характер хворого. Ми зараз, лише побачивши хворого, можемо сказати, на якій терапії він піде додому. Все враховується, навіть тип зайвої ваги.

Що б ви порадили 60-річній жінці, яка ще не хворіла? Сидіти вдома і нікуди не виходити? Вакцинуватися? Що їй робити?

Якщо людина не хворіла ніяким ГРВІ, то їй можна вакцинуватися. Але тут застереження. Якщо ця людина живе у "червоній зоні" їй треба упродовж 10 днів уникати скупчень людей, щоб не ризикувати. Групи ризику повинні бути вакциновані і вакциновані тим, що є. Не знаю, чи буде друга доза вакцини, але навіть одна доза вакцини - це дуже добре, бо є достатня імунна відповідь Т-клітин. Імунна система вже буде навчена реагувати на цей вірус. Весь світ каже, що якщо ви перехворіли, то ви маєте імунітет від 3 до 6 місяців.

А ви як вважаєте?

У мене є високий титр антитіл і я не бачу сенсу вакцинуватися зараз. Я думаю, що є достатній Т-клітинний захист і не треба буде йти. У нас є лікарі, які перехворіли минулої весни, влітку і в них низький титр антитіл. Вони всі йдуть вакцинуватися. Раніше трьох місяців нічого вакцинуватися.