5 міфів про обов’язкове медичне страхування

Ситуація в сфері охорони здоров’я в Україні на сьогоднішній день вкрай складна. За опитуванням компанії TNS Україна, 61% співгромадян вважають цю галузь найбільш корумпованою. 

Приміщення більшості медичних закладів потребують ремонту та реконструкції, обладнання застаріле, технологічна база відсутня, персонал не має навичок, що відповідали б вимогам сучасних стандартів... До того ж Україна залишається єдиною країною в Європі, в якій сфера охорони здоров’я існує поза будь-якими цивілізованими правилами.

Жодна галузь не потребує реформ так гостро, як медицина ще й тому, що держава вже не здатна забезпечувати фінансування у достатньому обсязі, а іноземні фонди за таких обставин не квапляться із інвестиціями. У Парламенті знаходяться декілька законопроектів медичних реформ. 

Одним із основних інструментів в кожному з них пропонується обов’язкове медичне страхування. Схоже, що так чи інакше українській медицині доведеться переходити на страхову основу.

Основні міфи щодо ОМС.

Міф 1. В Україні безкоштовне медичне обслуговування

В Україні на охорону здоров’я на 2014 рік з держбюджету було виділено близько 70 млрд гривень. Джерело цих коштів – це виплачені українцями податки у бюджет та відрахування на соціальне страхування. Іншими словами – галузь охорони здоров’я фінансують самі українці. Офіційно.

І ще майже таку ж саму суму протягом року громадяни сплачують готівкою при зверненні до медичних закладів, адже постають перед фактом, що треба доплатити за послуги, які декларуються як безкоштовні (читай – вже оплачені).

За даними ВООЗ, Україна посідає одне із перших місць у світі серед країн, де медицина фінансується в приватному порядку, напряму із кишені пацієнта.

Це, наприклад, витрати на ліки, видаткові матеріали, гонорари персоналу. Такі доплати становлять близько 49% всіх витрат на галузь. Таким чином, сумарно на медицину, українці – відрахуваннями чи готівкою – витратили за 2014 рік близько 120 млрд грн.

«Може здатися, що це значні кошти, але насправді фінансування на такому рівні є вкрай недостатнім для покращення ситуації в сфері охорони здоров’я. - зазначає колишня Заступник Міністра охорони здоров'я України Наталя Олександрівна  Лісневська. – Державі слід шукати шляхи залучення інвестицій в українську медицину, а обов’язкове медичне страхування, поряд із іншими заходами, може суттєво посприяти покращенню інвестиційного клімату в галузі».

Міф 2. Зміна форми фінансування не покращить якість медичних послуг

Низький рівень якості медичного обслуговування напряму пов’язаний із неефективним розподілом коштів у галузі. Соціальні внески працездатного населення потрапляють, сказати б,  до «загального грошового котла» з якого держава, через МОЗ виділяє кошти лікарням згідно їхніх потреб, які зумовлені потужністю самого закладу, а не якістю наданих ним послуг.

Про це промовисто говорять цифри: на сьогодні більше 70% виділених з бюджету коштів покривають зарплатню персоналу та комунальні платежі закладів і лише 12% ідуть напряму на потреби пацієнтів.

Що ж відбувається, коли цей «котел» усувається, принаймні частково, а страхові виплати натомість розподіляються по приватних страхових компаніях? В цьому випадку гроші починають іти за конкретною людиною, тобто фінансування здійснюється за фактично надану послугу належної якості та в повному обсязі.

А відтак, медичним закладам стає вигідним підвищення якості послуг, бо це автоматично збільшує кількість звернень, а значить – і дохід, яким  вони можуть розпоряджатися, підвищуючи свою конкурентоспроможність. «Ми вивчали досвід впровадження ОМС у різних зарубіжних країнах.

Кожна з них має свою, дещо не схожу на інші, систему, - говорить Експерт Інституту соціально-економічних досліджень, кандидат економічних наук  Ігор Валентинович Яковенко, - проте із впровадженням обов’язкового страхування у всіх країнах фіксується підвищення рівня якості медичного обслуговування пацієнтів».

До того ж така форма фінансування дасть можливість українцям самостійно обирати заклад, який найбільше відповідає їхнім вимогам, а не лише той, до якого пацієнт прикріплений за місцем проживання. Та й страхова компанія зацікавлена відправляти клієнтів до найкращих лікарень.

Звісно, це призведе до певного перерозподілу потоку пацієнтів, коли на якісь лікарні збільшиться навантаження, на інші ж – суттєво зменшиться. Проте, навряд чи ситуація зміниться кардинально, бо ж і зараз українці намагаються отримати послуги у найкращих із доступних лікарень і оплачують таку можливість необлікованою готівкою.

Міф 3. Яка різниця, кому платити – безпосередньо лікарю чи страховій компанії?

Зараз в Україні фінансування лікарень відбувається пропорційно до кількості їхніх койко-місць. Це призводить до  виникнення абсурдних ситуацій, коли медпрацівник обирає форму лікування, яка б на довше затримала пацієнта в лікарні.

Яскравий тому приклад – діти, яким колють антибіотики внутрішньом’язово, і вони вимушені залишатися через це в лікарні по 7-10 днів, часто в переповнених палатах, ще й підхоплюючи перехресну інфекцію. Хоча ті самі антибіотики можна пити у формі сиропу, перебуваючи вдома, в комфортних умовах.

Страховик же зацікавлений насамперед у тому, щоб його клієнт був здоровий. «Так, серед західних страхових компаній сьогодні існує практика гнучких знижок для клієнтів, які ведуть здоровий спосіб життя. - розповідає пан Яковенко. - Українські страхові компанії також впроваджують системи бонусів при страхуванні осіб, що хворіють зрідка або ж зовсім не звертається по медичну допомогу протягом терміну страхування».

При хворобі клієнта страхова компанія буде відстоювати необхідне але не надлишкове обслуговування, адже саме вона покриває його вартість. Для забезпечення такого лікування при страхових компаніях існують експерти, які контролюють якість наданих послуг, доцільність призначень та маніпуляцій відповідно до затверджених медичних протоколів.

З одного боку це дає можливість уникнути гіпердіагностики та надлишкових призначень, з іншого – в серйозних випадках українці зможуть бути впевнені у тому, що для них обрано найбільш повний пакет лікування.

Міф 4. Навіщо я буду платити зараз – я й так здоровий. Ось коли захворію – тоді й застрахуюся

Тут варто прояснити принцип дії ОСМ. Це не послуга для хворих людей. Це солідарна система, при якій українці не боятимуться захворіти, бо будуть впевнені в тому, що отримають медичні послуги належної якості.

Тобто, ОСМ придумано не для того, щоб отримати послуг на ту суму, яку сплатив. Адже бувають і складні випадки, коли суми внеску просто не вистачить, щоб покрити обслуговування – операції, реанімаційні заходи тощо.

«Скажімо, сума середнього страхового внеску становить близько 1200 грн на рік, а вартість операції з видалення апендициту, яку покриває страхова компанія – близько 16000 грн. - пояснює пані Лісневська. - І коли такі випадки все ж виникають, застрахована людина може бути спокійна щодо фінансової сторони лікування. Вона знає, що отримає необхідні медичні послуги, включені в страховий пакет, незалежно від їхньої вартості, бо витрати покриває страхова компанія».

Міф 5. В Україні відсутній досвід медичного страхування

«Я вже 38 років працюю в системі страхування. - говорить Генеральний директор CК «Інтер-Поліс» Стефан Михайлович Совінський. - Останні 16 років наша компанія тісно співпрацює у сфері добровільного медичного страхування (ДМС) із ПАТ «Українська залізниця і на сьогодні входить до десятки лідерів на ринку у цьому сегменті.

Спочатку програма добровільного медичного страхування була розроблена та експериментально впроваджена для працівників Львівської залізниці, а згодом, завдяки тісній співпраці з Профспілками залізничників, була поширена на усіх залізницях.»

Дійсно, на прикладі співпраці СК «Інтер-Поліс» та ПАТ «Укрзалізниця» спостерігаємо успішно побудовану систему добровільного медичного страхування українців в окремій галузі, адже майже усі залізничники, навіть пенсіонери, а також члени їхніх сімей користуються програмами ДМС, згідно яких отримують медичну допомогу, оплату медикаментів, вакцинацію та перебування у стаціонарі.

Сьогодні клієнти СК «Інтер-Поліс» обслуговуються більш ніж у 650-ти медичних установах України: з них із близько 100 закладами компанія уклала договори напряму, та ще понад 560 – через Асистуючу компанію -  для забезпечення екстреної допомоги.

Компанія має цілодобовий клієнтський контакт-центр з високопрофесійними лікарями-координаторами, оснащений сучасним програмно-апаратним комплексом: безкоштовною лінією зв’язку, електронною базою обліку звернень та ведення страхових випадків, аудіозаписом телефонних переговорів, автодозвоном, контролем якості обслуговування.

«За результатами конкурсу з відбору страховика для працівників та пенсіонерів «Укрзалізниці» програма страхування СК «Інтер-Поліс» була визнана найкращою. Наші клієнти можуть розраховувати на медичну допомогу найширшого спектру, починаючи від профілактичних оглядів та поліклінічного обслуговування – і аж до стоматологічних послуг, складних операцій на серці та суглобах. До того ж і за рівнем виплат по страхових випадках СК «Інтер-Поліс» випереджає основних конкурентів», – наголошує пан Совінський.

Враховуючи сьогоднішній стан української медицини, реформа галузі може виявитися тривалою і непростою. Але не забуваймо, що усі цивілізовані країни світу проходили по схожому шляху, а отже наш Уряд може скористатися з їхніх напрацювань, залучаючи іноземних експертів.

До того ж, як бачимо, українські страховики вже мають позитивний досвід роботи в сьогоднішніх реаліях сфери охорони здоров’я в окремій галузі, який, без сумніву, може і повинен бути застосований при розробці стратегії реформи, а в подальшому – поширений серед населення нашої держави.