Чим досвід української військової медицини вражає НАТО

Виступ у бібліотеці Сенату прийшли послухати сенатори з обох політичних сил: республіканці й демократи та медкерівництво Американських "морських котиків" Navy SEALs. На іншій зустрічі – з керівництвом одного зі штатів – український хірург мав виступати 15 хвилин, а його не відпускали півтори години.

Яке враження ваша доповідь справила на американську аудиторію?

Якщо коротко, їхню реакцію на українську систему можна схарактеризувати як зачудування і... Хоча коротко відповісти не вийде.

В першу чергу їх цікавила організація надання медичної допомоги саме на першому та другому етапах медичного забезпечення. Тому що третій та четвертий етапи в американців набагато вищі. Для прикладу, коли в Україні медики користуються для операцій роботами другого покоління, американці вже вводять п’яте. А ось безпосередньо надання допомоги на полі бою та спеціалізованої допомоги вже на рівні передових хірургічних груп в Україні їх надзвичайно вразило.

Тобто український досвід суттєво відрізняється від того, що практикують у НАТО? 

Коли в Україні почали вводити стандарти НАТО, стало очевидно, що у сфері надання медичної допомоги пораненим необхідно відчутно інші рішення. Довелося адаптуватися, оскільки війни, які велися безпосередньо арміями НАТО, мали експедиційний характер. В оточенні їхні війська не бували, масових уражень не мали. Ніколи не стикалися з арміями, що переважали їх не лише за кількістю військових сил, а ще й за якістю озброєння.

Евакуація за натівськими стандартами має відбуватися в рамках так званої "золотої години". Перший етап - якнайшвидше вивести пораненого із зони бойових дій. Другий етап – евакуація на гвинтокрилі до третьої ланки – шпиталю, і вже там передбачене надання допомоги в повному обсязі.

Будь-який українець усвідомлює, що в нас далеко не так. Головне — взагалі неможливо евакуйовувати з зони бойових дій на гелікоптерах. Сподіваюся немає потреби пояснювати чому. 

Ситуацію з українською специфікою евакуації поступово почали вирішувати ще на початку війни. Українська армія вимушена була перейти на наземну евакуацію. Найбільший внесок в її оптимізацію вніс генерал-майор Андрій Верба.

Це прізвище широкому загалу мало що говорить, але про один з його подвигів патріотична спільнота чула. Граната не вибухнула, але глибоко зайшла в порожнину бійця, і Верба провів унікальну операцію біля серця: витягнув гранату, врятував життя воїну, вберіг хірургічну групу від детонації. 

Андрій Верба потрапив на війну в березні 2014-го, а вже у 2015-му став головою Військово-медичного департаменту Міністерства оборони України, ось тоді вже почав потроху реформувати надання медичної допомоги відповідно до реалій нашої війни.

У 2019-му пішов у відставку, а з перших годин початку повномасштабного вторгнення повернувся на передову і заходився вибудовувати евакуаційну структуру виходячи з умов ведення війни та наявних ресурсів.

А які ресурси були в країни, не готової до масштабних бойових дій?

Більшість медиків з початку 2022 року – мобілізовані. Лікарів без військового досвіду мобілізували не за фахом, а, наприклад, у підрозділ бойовим медиком-стрілком. Завдання бойового медика – надання первинної допомоги та евакуація. Для такої роботи достатньо кількох місяців навчання. Ставити на таку роботу фахівця з шестирічною освітою та багаторічною фаховою роботою все одно, що з Patriot по мавікам стріляти, – вкрай неефективно.

Адекватно оцінюючи наявний фаховий потенціал лікарів передової, Верба почав формувати з них "стабіки" (стабілізаційні медичні пункти) біля самої лінії фронту, до 10 км, для надання допомоги тим, кого через складність поранення можуть не довезти до шпиталя.  

Американські фахівці навіть не вірили, що таке взагалі можливо. Але справді ми витягали такі випадки, що колись про це має зняти серіал Нетфлікс.

Один із моїх найяскравіших спогадів - як танк упритул розстріляв стабік, на якому я оперував…

Так от із перших днів генерал Верба їздив  по бригадах, знаходив там фахових спеціалістів та формував з них стаби.

Стаби створювалися виходячи з наявних людей. В одній бригаді є досвідчений анестезіолог, в іншій досвідчений хірург, навіть кардіохірурги траплялися, і вони об’єднуються в зведений бригадний стаб, який обслуговує кілька бригад на передовій.

Наближеність стабів до лінії бойового зіткнення плюс наявність цих самих фахівців, здатних надавати спеціалізовану допомогу, за моїми підрахунками, знизило смертність разів у сім.

А далі у мобільних шпиталях, розташованих у 30+ км від фронту вдавалося оперувати пацієнтів із травмами, які взагалі вважалися не сумісними з життям.

Кого тільки не зустрінеш і в стабах, і на другій ланці – у мобільних шпиталях. Кандидати наук, співробітники всіх провідних установ від Інституту серцево-судинної хірургії Амосова до Інституту нейрохірургії Ромоданова.

Але ж більшість були мобілізовані лікарі? Як удавалося їх вбудовувати в надання допомоги у випадках масових поранень?

Це війна: кілька днів стресової роботи - і вже більш-менш освоювалися. У всіх шпиталях є кістяк військових медиків, "мирні" на них орієнтувалися і швидко вбудовувалися в систему.

Коли Андрій Верба у 2022 році почав створювати цю систему, то в нього і повноважень відповідних не було. Він же на війну з відставки повернувся на невисоку посаду. Але мав такий авторитет, що і посада не потрібна. Просто сам постійно на першій лінії і організує, і сам стає до операційного столу, оперує в найважчих випадках, прикладом навчає. 

Особисто для мене найбільшим уроком стала фраза, сказана ним в Краматорську.  Оперуємо під обстрілами "градів", а він видає: "Для мене честь загинути за операційним столом".

Ми старалися, щоб на всіх етапах були досвідчені старші висококваліфіковані спеціалісти. Більше того - люди прямо на місці отримували нову спеціалізацію. Спочатку хірурги вимушено оперували судини, бо не було кому. А потім отримували кваліфікацію, навчання і ставали судинними хірургами. Там одразу видно, на що людина здатна.

Також було створено єдиний медичний простір у зоні бойових дій. Це коли великі шпиталі (за натівськими стандартами це третій рівень, з дислокацією, наприклад, у Дніпрі чи Вінниці, у Києві) мали ряд своїх мобільних шпиталів у 30+ кілометровій зоні. І всі вони були взаємозамінні: якщо в одному мобільному було перевантаження поранених, то направляли в інший. І розташовані вони на місцевості вздовж фронту на відстані однієї години досяжності один від одного. І могли ділитися спеціалістами за конкретної потреби. Десь є торакальний хірург, десь кардіохірург тощо.  

У американців був шок, коли вони дізналися, що ми майже на всіх мобільних шпиталях маємо комп'ютерну томографію. 

А у нас іншого виходу не було, бо евакуація, наприклад, до Дніпра - годин 5-6. Вкладатися у так звану золоту годину ми могли тільки надаючи допомогу на другому рівні, тобто в мобільних шпиталях. Це дозволяло мінімізувати летальність.

Складність була з тим, що перший час з поля бою особливо важко було забирати людей. Хоча і зараз через дрони складно робити це непомітно. Траплялися випадки, коли бійці поранені місяць виходили з оточення без медичної допомоги. 

На даному етапі вся евакуація відбувається вночі. Бо дрони полюють вдень і вивезти з передової нікого не можна, це б лише додавало жертв.

Для фахівців показовою є ситуація з пораненнями в серце. Завдяки правильній евакуації, вставленню дренажу і з підстраховкою на всіх етапах поранених вдавалося доставити операбельними в профільні тилові структури.

Все це вражало американських фахівців. А американські державники нас особливо прискіпливо розпитували про надання допомоги в разі масового поранення. 

Про масові поранення детальніше, будь ласка…

В Україні нині все так влаштовано, що з потоком поранених, наприклад у 50 осіб, справляються три хірургічних бригади. Сортування дозволяло максимально точно використовувати наявний медперсонал. Ну, так, бувало по три доби не спали і по 6-9 операцій підряд робили, але трималися.

У перші дні була плутанина, коли привозять під 120 поранених, в тебе нема ні травматолога, ні судинного хірурга – крутись, скільки встигнеш. Але досить швидко розробили дієву систему сортування.

Генерал-майор Верба переміщався вздовж фронту. От у всіх точках, про бої в яких всі чули зі ЗМІ, він постійно бував. Оперував, найголовніше - вибудовував систему мінімізації втрат. 

Для найважчих поранених навіть з’явилася така певна "діджиталізація". Наприклад, зі Слов'янську їде вкрай важкий пацієнт, якого прооперували, у нестабільному стані. До Дніпра далеко, можливо, потрібно буде повторна оцінка і втручання повторне. І, відповідно, зроблено так, що кожну годину по дорозі трапляється якийсь мобільний шпиталь, в який за потреби можна заїхати.  І всі відомості про цього пацієнта – фотографії, протокол операції – провідний хірург кидає в групу в месенджері. І на наступному етапі лікар бачить, що робити далі. 

Наскільки це вражало американців?

У них багато українських рішень викликало шквал емоцій.

Наприклад, у нас на другому рівні – нагадую, це мобільні шпиталі на відстані 30+ км від лінії зіткнення – проводилися лапароскопічні втручання. Лапароскопія – операції без необхідності розсікати повністю живіт, невеличкі проколи з мінімальним травматизмом. Так ось у нас  30% від усіх поранень живота оперуються  лапароскопічно.

Така, фантастична з точки зору американців, можливість зумовлена як фаховим рівнем лікарів у мобільних шпиталях, так і наявністю обладнання. А лапароскопічне обладнання є в усіх мобільних шпиталях ЗСУ, які я знаю.

Чи можна сказати, що український досвід дасть поштовх розвитку натівської системи медичного забезпечення?

Чому дасть - це все відбувається!

Одна з найболючіших тем, і не тільки для нас, - турнікетний синдром. Коли ми звернулися до американських колег по допомогу в розробці ефективних підходів, то стикнулися з тим, що вони, попри величезний науковий бекграунд, ще теж не мають рішень. Сподіваємося, поки що не мають, але разом українські практики і американські науковці могли б знайти оптимальне рішення.

Тому що за алгоритмом НАТО турнікет має накладатися в разі більшості поранень і якнайвище над раною.  Але така практика працює за дотримання "золотої години". Нагадаю: у НАТО передбачено пораненого гелікоптером швиденько вивезти з поля бою, і в шпиталі фахові лікарі знімають турнікет протягом години.

Тоді як реальна війна, з якою Сполучені Штати теж можуть стикнутися, зовсім інша. Типово, коли людей і по кілька днів неможливо евакуювати. Навіть за кращих умов доводиться чекати ночі, бо вдень дронам легше полювати.

На практиці ми побачили, що треба змінювати підхід до турнікетів. По-перше, є ряд поранень, коли в турнікеті необхідності немає. Достатньо обійтися давлячою пов’язкою – тугим бинтуванням.

Нарешті, влітку 2023 року, Командування Медичних сил ЗСУ внесло зміні до методички щодо конверсії турнікетів. Так, протягом не більше двох годин треба послабити турнікет і приймати рішення, що робити далі. Звичайно це має робити як мінімум бойовий медик.

І всього цього немає в натівських стандартах. Все, що знають американці про турнікетний синдром, базується лише на нашому досвіді.

Нашу армію ще чекає величезна робота з навчання, як оцінювати рану (треба турнікет чи достатньо пов’язки), як проводити конверсію турнікету тощо.

Якщо турнікет перебуває на кінцівці занадто довго, то іншого виходу, ніж ампутація, немає…  Траплялися випадки, коли пацієнти знімали такі турнікети, відмовлялися від ампутації й гинули за години від пошкодження нирок, поліорганної недостатності. 

У нас є унікальний досвід в госпіталі в Покровську, коли до поранених застосовували апарат венозної гемодіафільтрації. Тобто рятували нирки від наслідків зняття турнікету. І вдавалося витягати бійців. І це теж украй вражало американців: який гемодіаліз біля лінії фронту?!

Але вважаємо, що якби кожен мобільний шпиталь мав таку апаратуру, то фахівців би знайшли й більше б людей рятували від турнікетного синдрому.

Загалом під час кількаденного перебування в США  у спілкуванні з американськими можновладцями і з фаховими медиками – а наша делегація побувала в ряді шпиталів – у мене склалося враження, що там починають усвідомлювати всі складності війни з великою кількістю жертв.

Ми маємо підкреслювати, що сьогодні саме Україна має найпередовіший досвід медицини воєнного часу. Нам треба не соромитися визнавати: так, в американців є технології, та ми весь світ переважаємо в стійкості та креативності підходів в умовах, які б інші просто не витримали.